Le traitement

Synthèse

Le système veineux des membres inférieurs est redondant, le réseau profond et le réseau superficiel assurant respectivement 90% et 10% du drainage veineux. Le chirurgien vasculaire intervient sur le réseau superficiel qui comprend deux veines principales : la grande et la petite saphène.

 

Le traitement de l’insuffisance veineuse consiste en diverses techniques dont la pertinence est déterminée lors de la phase de consultation du patient. Ces techniques sont exposées ci-dessous de manière synthétique à titre informatif.

Dans l'hypothèse d'une intervention de nature chirurgicale, il s'agit de « mettre hors service » les segments veineux incontinents du réseau superficiel. A cet effet, en chirurgie vasculaire moderne, les techniques endoveineuses s'imposent depuis quelques années et remplacent, dans bon nombre de cas, la technique traditionnelle du stripping.

Ces techniques endoveineuses se présentent actuellement comme approche « douce » en matière de chirurgie des varices. Il s’agit d'opérations intraveineuses minimalement invasives, sans arrachage ni extirpation de la veine. L'intervention vise l'occlusion veineuse, soit par échauffement de la paroi vasculaire sous radiofréquence ou source laser, soit par action chimique via sclérothérapie à la mousse ou par injection d'une colle cyanoacrylate obturante. Dans chaque cas, l’acte chirurgical consiste donc à mettre la veine hors service, « in situ », par un effet thermique ou chimique.

En ce qui concerne les veines saphènes, les techniques thermiques endoveineuses, à savoir le laser et la radiofréquence, sont recommandées en première intention pour le traitement des veines saphènes. Néanmoins, dans le cas de saphènes d'un calibre inférieur à 6 mm, la sclérothérapie constitue une alternative de choix du fait de l'absence d'anesthésie locale-régionale par tumescence. La chirurgie par stripping reste d'application dans les cas exceptionnels, notamment lorsque les saphènes variqueuses sont de très gros calibre.ou particulièrement sinueuses. Développée il y a plus d’un siècle, la technique dite de « crossectomie-éveinage », également appelée « ligation-stripping », consiste à arracher la veine saphène variqueuse, ainsi que toutes les veines reliantes situées entre la varice et les veines profondes.

Quelques images d'un atelier
organisé à
l'Hôpital de Tubize en 2017
sous la direction du
Chirurgien Vasculaire & Phlébologue
Dr Benjamin Tatete

La pratique

Le soin au patient dépend de l'individu (variabilité des symptômes, comorbidité, âge, niveau d’activité, etc.), du cadre de traitement (techniques disponibles) et de divers autres facteurs. En phase de consultation, le bilan veineux des membres inférieurs par écho-Doppler permettra de déterminer si l'intervention opératoire s'avère nécessaire et, dans ce cas, laquelle des techniques et des recommandations s'avère d'application.

 

La présentation ci-dessous consiste en une synthèse à but didactique concernant la pratique de l’insuffisance veineuse des membres inférieurs. Nous distinguons :

Les conseils en matière d'hygiène de vie et la pose d'une contention

La dermatologie esthétique par laser transcutané

Les traitements endoveineux non-invasifs

Les techniques héritées de la chirurgie classique

Les conseils en matière d'hygiène de vie et la pose d'une contention

La dermatologie esthétique par laser transcutané

La dermatologie esthétique par laser transcutané permet le traitement des télangiectasies, des varicosités résultant d'une dilatation des vaisseaux artériels et veineux. Cette technique se pratique indépendamment de ou en complément à la sclérothérapie qui reste néanmoins l'option préférentielle.

Le traitement par laser transcutané en détail.

Le traitement endoveineux par radiofréquence

Il s’agit d’une technique endoveineuse thermique consistant à brûler la veine de l’intérieur. Par échauffement de la paroi vasculaire, il y a occlusion de la veine suivie d’une inflammation qui en provoque l’atrophie progressive. À terme, la veine disparaît donc sans devoir l’enlever physiquement.

L’intervention se fait par ponction de la veine au niveau de la jambe pour y introduire une sonde qui guide un fin cathéter. Par cette voie, le phlébologue génère localement une température cible de 110 à 120 degré durant 20 sec tous les 7 cm.

Le concept « one day clinic » est d’application. L’intervention se pratique en milieu hospitalier ambulatoire, dans un milieu stérile en bloc opératoire. En raison du dégagement de chaleur au voisinage de la veine traitée, une anesthésie locale-régionale, de nature tumescente par injection d'un liquide anesthésiant, s'impose.

Le traitement par radiofréquence en détail.

Le traitement endoveineux par laser

Semblablement à l'ablation par radiofréquence, le traitement par laser endoveineux consiste à insérer un cathéter dans la veine via une incision de faible dimension. Le phlébologue guide le cathéter par échographie dans la position voulue.

Un laser de faible puissance traverse le cathéter. Il délivre de courtes rafales d'énergie qui chauffent la veine. Cette chaleur engendre la thermocoagulation des protéines de la paroi veineuse aboutissant à la fermeture de la veine puis à sa fibrose.
 

A l'instar du traitement par radiofréquence, l'anesthésie dans l'intervention au laser est de nature tumescente.

Les techniques endoveineuses par radio-fréquence et par laser diffèrent pour l'essentiel quant à la source de chaleur utilisée et sa puissance. En anglais, toutes deux sont désignées sous l'acronyme « EVTA », à savoir « Endoveinous Thermal Ablation ». Les résultats obtenus par ces techniques sont généralement équivalents. Les avis divergent légèrement en faveur de l'une ou de l'autre quant au « ressenti » post-opératoire du patient.

Le traitement par laser endoveineux en détail.

Le traitement endoveineux par sclérothérapie

La sclérothérapie écho-guidée à la mousse consiste à injecter dans la veine variqueuse un produit chimique dissous dans de l'air ou tout autre gaz dissolvant. L'inflammation induite du tissu endothélial engendre une cicatrisation de la paroi veineuse, annihilant le fonctionnement de la veine. Si, au moment de l'intervention, la veine est insuffisamment visible, l’injection de mousse se fait sous guidage échographique.

Le traitement par sclérothérapie en détail.

Le traitement endoveineux par colle cyanoacrylate Venaseal ™

Le système de fermeture VenaSeal ™ consiste à obturer la veine par injection d'une colle au cyanoacrylate, un adhésif médical breveté par la firme Medtronic.

A l'instar des autres procédures de la chirurgie vasculaire moderne, ce traitement a pour but d'obturer « in situ » les veines superficielles incontinentes des membres inférieurs.

L’anesthésie se réduit à une piqûre au voisinage du genou.

Le traitement à la colle en détail.

La chirurgie classique par stripping

La technique dite de « crossectomie-éveinage », communément appelée stripping, consiste à arracher la veine saphène variqueuse, ainsi que toutes les veines reliantes situées entre la varice et les veines profondes.

 

La crossectomie (l’ablation d'une partie de la veine saphène) et l'éveinage (l’extraction des veines superficielles attenantes) se font par deux petites incisions cutanées. Peuvent ainsi être traitées la grande veine saphène, située entre l’aine et le genou ainsi que la petite veine saphène localisée entre le genou et la cheville : un crochet (le « stripper ») est introduit dans la veine saphène, afin d’accrocher l’extrémité éloignée de la veine permettant ainsi son extraction par retournement sur elle-même.


L’intervention est réalisée selon les cas sous anesthésie générale, sous rachianesthésie (endormissement des membres inférieurs) ou bien encore sous anesthésie locale par tumescence (infiltration d’une solution anesthésique dans le tissu sous-cutané).

Le traitement par stripping en détail.

La chirurgie classique par phlébectomie

La phlébectomie consiste à crocheter les varices superficielles. Il s'agit d'un traitement chirurgical classique réalisé :

  • Simultanément ou consécutivement au traitement de la veine saphène, sur les branches de celle-ci.

  • Isolément, par exemple sur des varices ou des récidives de varices.

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Elle se pratique soit au bloc opératoire quand elle est complémentaire au traitement des veines saphènes soit au cabinet médical quand les varices sont peu étendues. Lorsqu'elle est associée au stripping, l'ensemble de l'intervention s'effectue sous anesthésie générale ou rachianesthésie (endormissement des membres inférieurs). Pratiquée isolément, la phlébectomie ne nécessite qu'une anesthésie locale.

Le traitement par phlébectomie en détail.