Le traitement
Synthèse
Le système veineux des membres inférieurs est redondant, le réseau profond et le réseau superficiel assurant respectivement 90% et 10% du drainage veineux. Le chirurgien vasculaire intervient sur le réseau superficiel qui comprend deux veines principales : la grande et la petite saphène.
Le traitement de l’insuffisance veineuse consiste en diverses techniques dont la pertinence est déterminée lors de la phase de consultation du patient. Ces techniques sont exposées ci-dessous de manière synthétique à titre informatif.
Dans l'hypothèse d'une intervention de nature chirurgicale, il s'agit de « mettre hors service » les segments veineux incontinents du réseau superficiel. A cet effet, en chirurgie vasculaire moderne, les techniques endoveineuses s'imposent depuis quelques années et remplacent la technique traditionnelle du stripping.
Les techniques endoveineuses se présentent actuellement comme approche « douce » en matière de chirurgie des varices. Il s’agit d'opérations minimalement invasives, sans arrachage ni extirpation de la veine. L'intervention vise l'occlusion veineuse, soit par échauffement de la paroi vasculaire sous radiofréquence ou source laser, soit par action chimique via sclérothérapie à la mousse ou par injection d'une colle cyanoacrylate obturante. Dans chaque cas, l’acte chirurgical consiste à mettre la veine hors service, « in situ », par un effet thermique ou chimique.
De par sa maîtrise des opérations chirurgicales, Dr Tatete a totalement éliminé le recours à la chirurgie par stripping même lorsque les saphènes variqueuses sont de gros calibre.ou particulièrement sinueuses. Développée il y a plus d’un siècle, la technique dite de « crossectomie-éveinage » ou « ligation-stripping », consistait précédemment à arracher la veine saphène variqueuse, ainsi que toutes les veines reliantes situées entre la varice et les veines profondes.
Document présentant l'insuffisance veineuse des membres inférieurs par
Dr Benjamin Tatete Chirurgien Vasculaire & Phlébologue
La pratique
Le soin au patient dépend de l'individu (variabilité des symptômes, comorbidité, âge, niveau d’activité, etc.), du cadre de traitement (techniques disponibles) et de divers autres facteurs. En phase de consultation, le bilan veineux des membres inférieurs par écho-Doppler permettra de déterminer si l'intervention opératoire s'avère nécessaire et, dans ce cas, laquelle des techniques et des recommandations s'avère d'application.
La présentation ci-dessous consiste en une synthèse à but didactique concernant la pratique de l’insuffisance veineuse des membres inférieurs. Nous distinguons :
Les conseils en matière d'hygiène de vie et la pose d'une contention
La dermatologie esthétique par laser transcutané
Les traitements endoveineux non-invasifs
Les techniques héritées de la chirurgie classique
Les conseils en matière d'hygiène de vie et la pose d'une contention
La dermatologie esthétique par laser transcutané
La dermatologie esthétique par laser transcutané permet le traitement des télangiectasies, des varicosités résultant d'une dilatation des vaisseaux artériels et veineux. Cette technique se pratique indépendamment de ou en complément à la sclérothérapie qui reste néanmoins l'option préférentielle.
Le traitement endoveineux par radiofréquence
Il s’agit d’une technique endoveineuse thermique consistant à brûler la veine de l’intérieur. Par échauffement de la paroi vasculaire, il y a occlusion de la veine suivie d’une inflammation qui en provoque l’atrophie progressive. À terme, la veine disparaît donc sans devoir l’enlever physiquement.
L’intervention se fait par ponction de la veine au niveau de la jambe pour y introduire une sonde qui guide un fin cathéter. Par cette voie, le phlébologue génère localement une température cible de 110 à 120 degré durant 20 sec tous les 7 cm.
Le concept « one day clinic » est d’application. L’intervention se pratique en milieu hospitalier ambulatoire, dans un milieu stérile en bloc opératoire. En raison du dégagement de chaleur au voisinage de la veine traitée, une anesthésie locale-régionale, de nature tumescente par injection d'un liquide anesthésiant, s'impose.
Le traitement par radiofréquence en détail.
Le traitement endoveineux par laser
Semblablement à l'ablation par radiofréquence, le traitement par laser endoveineux consiste à insérer un cathéter dans la veine via une incision de faible dimension. Le phlébologue guide le cathéter par échographie dans la position voulue.
Un laser de faible puissance traverse le cathéter. Il délivre de courtes rafales d'énergie qui chauffent la veine. Cette chaleur engendre la thermocoagulation des protéines de la paroi veineuse aboutissant à la fermeture de la veine puis à sa fibrose.
A l'instar du traitement par radiofréquence, l'anesthésie dans l'intervention au laser est de nature tumescente.
Les techniques endoveineuses par radio-fréquence et par laser diffèrent pour l'essentiel quant à la source de chaleur utilisée et sa puissance. En anglais, toutes deux sont désignées sous l'acronyme « EVTA », à savoir « Endoveinous Thermal Ablation ». Les résultats obtenus par ces techniques sont généralement équivalents. Les avis divergent légèrement en faveur de l'une ou de l'autre quant au « ressenti » post-opératoire du patient.
Le traitement endoveineux par colle cyanoacrylate VenaSeal ™
Le système de fermeture VenaSeal ™ consiste à obturer la veine par injection d'une colle au cyanoacrylate, un adhésif médical breveté par la firme Medtronic.
A l'instar des autres procédures de la chirurgie vasculaire moderne, ce traitement a pour but d'obturer « in situ » les veines superficielles incontinentes des membres inférieurs.
L’anesthésie se réduit à une piqûre au voisinage du genou.
Le traitement endoveineux par sclérothérapie
La sclérothérapie écho-guidée à la mousse consiste à injecter dans la veine variqueuse un produit chimique dissous dans de l'air ou tout autre gaz dissolvant. L'inflammation induite du tissu endothélial engendre une cicatrisation de la paroi veineuse, annihilant le fonctionnement de la veine. Si, au moment de l'intervention, la veine est insuffisamment visible, l’injection de mousse se fait sous guidage échographique.
La chirurgie par phlébectomie
La phlébectomie consiste à crocheter les varices superficielles. Il s'agit d'un traitement chirurgical classique réalisé :
-
Simultanément ou consécutivement au traitement de la veine saphène, sur les branches de celle-ci.
-
Isolément, par exemple sur des varices ou des récidives de varices.
.
Elle se pratique soit au bloc opératoire quand elle est complémentaire au traitement des veines saphènes soit au cabinet médical quand les varices sont peu étendues. Lorsqu'elle est associée au stripping, l'ensemble de l'intervention s'effectue sous anesthésie générale ou rachianesthésie (endormissement des membres inférieurs). Pratiquée isolément, la phlébectomie ne nécessite qu'une anesthésie locale.
La chirurgie par stripping (procédure désormais obsolète)
La technique dite de « crossectomie-éveinage », communément appelée stripping, consiste à arracher la veine saphène variqueuse, ainsi que toutes les veines reliantes situées entre la varice et les veines profondes. La maîtrise des techniques endoveineuses a permis d'écarter ce type d'intervention, même dans le cas de veines particulièrement sinueuses.
La crossectomie (l’ablation d'une partie de la veine saphène) et l'éveinage (l’extraction des veines superficielles attenantes) se font par deux petites incisions cutanées. Peuvent ainsi être traitées la grande veine saphène, située entre l’aine et le genou ainsi que la petite veine saphène localisée entre le genou et la cheville : un crochet (le « stripper ») est introduit dans la veine saphène, afin d’accrocher l’extrémité éloignée de la veine permettant ainsi son extraction par retournement sur elle-même.
L’intervention est réalisée selon les cas sous anesthésie générale, sous rachianesthésie (endormissement des membres inférieurs) ou bien encore sous anesthésie locale par tumescence (infiltration d’une solution anesthésique dans le tissu sous-cutané).